Kubas Präventivmedizin macht sich bezahlt von Sam Loewenberg

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... und die deutsche Übersetzung von Gudrun Pluta, Bochum.

Kubas Schwerpunkt auf Präventivmedizin, Primärversorgung und der Ausbildung tausender medizinischer Facharbeiter hat zu Erfolgen in der Gesundheitsversorgung geführt und dient anderen Ländern als Vorbild.

In dem luftigen, taghellen Untersuchungszimmer auf einer Station des Salvador Allende Lehrkrankenhauses legt Carlos Campos vorsichtig seine Hände auf den blanken Brustkorb eines jungen Mannes, der mit Fieber aufgenommen wurde. Eine Gruppe von Studenten schart sich um ihn und hört aufmerksam zu. Carlos legt seine Daumen auf die Brust des Patienten und erklärt, wie die Studenten die Probleme aufspüren können, indem sie die Lungenbewegungen deuten. „Die Schwingungen, die von der Lunge kommen, sollten weder schwimmen noch flattern“, sagt Carlos und drückt seine Handflächen auf die untere Rückenpartie des Patienten. „Sie sollten lediglich laufen.“

Diese praxisorientierte „Low-Tech“-Herangehensweise ist grundlegend für Kubas einzigartigen Ansatz in der Gesundheitsfürsorge und macht die zur Verfügung stehenden geringen Mittel wett, indem sie auf Vorsorge und Erstversorgung setzt. Das Land hat das weltbeste Arzt-Patienten-Verhältnis, ca. 67 Ärzte auf 10.000 Menschen (Im Vereinigten Königreich sind es ca. 36,5 Ärzte auf 10.000 Menschen.) Ein Familienarzt und eine Krankenschwester sind zuständig für 150 – 200 Familien. Diese Ärzte leben in den denselben Gemeinden wie ihre Patienten, kennen sie für gewöhnlich namentlich, erfahren viele ihrer persönlichen Probleme, sozialen Belastungen und Umweltbedingungen, die ihre Gesundheit beeinflussen könnten. Die Gemeindeärzte teilen ihre Einwohnerschaft in Risikogruppen ein, z. B. nach Rauchen, Trinken oder Bluthochdruck, und lassen diesen Gruppen spezielle Aufmerksamkeit und Hilfe zukommen.

Dieser Ansatz hat erheblichen Fortschritt erbracht wie die 40%ige Abnahme der Säuglingssterblichkeit seit den 1960ern selbst bei anhaltender schwacher Wirtschaftslage, wie eine Analyse 2009 ergab (Anmerkung der HCH: In Wirklichkeit sank die Quote von über 60 /1000 Lebendgeborenen auf 4,7 /1000 im Jahre 2008. Vgl. hierzu diese Quelle). Heute liegt Kubas Säuglingssterblichkeitsrate unter derjenigen der USA. Des Weiteren wies die Analyse eine erheblich verbesserte Überwachung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf, was zu verminderter Sterblichkeit und weniger Krankenhausbehandlungen geführt hat. Mit ihrem Schwerpunkt auf Primärversorgung und Gesundheitsförderung ist das kubanische Gesundheitssystem auf die Verhinderung von 90% der Gesundheitsprobleme ausgerichtet. Diese Strategie hat Kuba 1978 aus der wegweisenden International Conference on Primary Health Care in Alma Ata mitgenommen. „Ganz klar ist es bei Weitem billiger, Gesundheitsprobleme zu verhindern als sie zu behandeln“, sagt Alexander Ochoa Agüero, Leiter der Abteilung für allgemeine Gesundheit und Erstversorgung an der Latin American Medical School (ELAM), welche sich in einem ehemaligen Marinestützpunkt außerhalb der Hauptstadt Havanna befindet. Die Internationale Medizinische Hochschule ist Teil eines ambitionierten, von der kubanischen Regierung geförderten Programms, welches Menschen aus geringverdienenden Bevölkerungsgruppen in aller Welt kostenlose medizinische Ausbildung anbietet. Gegründet im Jahre 1998 im Gefolge der vielen Hurrikane, welche über die Karibik und Mittelamerika hinwegfegten, wurde die ELAM von der kubanischen Regierung eingerichtet, um mit der Ausbildung von Ärzten, die mit den Armen zusammenarbeiten sollten, auf den Verlust von Menschenleben zu reagieren. Seitdem hat sie mehr als 26.000 Studenten aus mehr als 123 Ländern ausgebildet. Die Schule bietet den Studenten Vollstipendien für die Dauer von 6 Jahren medizinischer Ausbildung plus freie Unterkunft und Verpflegung sowie ca. 10 US$ Taschengeld pro Monat.

Ursprünglich war das Programm für lateinamerikanische Studenten gedacht, aber derzeit kommen die meisten aus Sub-Sahara-Afrika. Auch hat es mit der Ausbildung Hunderter US-amerikanischer Studenten erfolgreich politische Barrieren überwunden.

Fachpersonal als Vorsorge

Kubas medizinisches Ausbildungsprogramm widmet sich der viel zu gering geachteten, aber extrem wichtigen Frage der praktischen Umsetzung in einer Zeit, in welcher die globale Gesundheitsproblematik in eine neue Phase tritt. Während die Hoch-Lohn-Länder darauf aus sind, ihre Hilfsprogramme so neu auszurichten, dass sie sich die schwindenden Ressourcen und die konkurrierenden politischen Vorgaben zunutze machen, während private philantropische Stiftungen hehre Ziele wie die Ausrottung von Krankheiten und die Absicherung universeller Gesundheit verfolgen und die UN ehrgeizige Planziele setzt, um die Bürde von Krankheit und Mutter-und-Kind-Sterblichkeit zu verringern und eine Vielzahl weiterer allgemeiner Gesundheitsziele verfolgt, ist eine Frage weitgehend unbeachtet geblieben: wer soll eigentlich all diese Arbeit an der Basis verrichten?

Nach Schätzungen der WHO gibt es derzeit einen Mangel von mehr als 7 Millionen Ärzten, Krankenschwestern und anderem medizinischen Fachpersonal in den Entwicklungsländern. Fast die Hälfte dieses Mangels besteht in Südostasien, ein weiteres Viertel in Afrika. Bis 2035, so steht zu erwarten, wird die Gesamtzahl auf 12,9 Millionen steigen. Was also soll geschehen?p>

Die Antwort könnte – zumindest teilweise – in Kubas stiller Revolution einer ganz grundlegenden Strategie liegen: der Ausbildung. Während die meisten Länder den Entwicklungsländern finanzielle Hilfe zukommen lassen, bilden die Kubaner sowohl einheimische wie auch ausländische Ärzte aus, die auswärts eine wichtige Rolle übernehmen. Mit mehr Ärzten pro Kopf als fast in der ganzen restlichen Welt hat Kuba eine neue Art von sanfter Macht erlangt: die so genannte Medizin-Diplomatie.

Laut John Kirk, einem kanadischen Akademiker und Autor mehrerer Werke über das kubanische Gesundheitssystem, hat Kuba in den mehr als 50 Jahren seit dem Sturz der Batista-Diktatur geschätzte 325.000 seiner eigenen medizinischen Facharbeiter in 158 Länder gesandt, einige von ihnen zu mehrfachen Einsätzen.

Tatsächlich erfolgten die ersten medizinischen Einsätze zu Krisen in Chile und Algerien direkt nach der Revolution, als ca. die Hälfte der kubanischen Ärzte von der Insel geflohen war. „Selbst vor 50 Jahren haben Weltanschauung und humanitärer Geist über die eigenen wirtschaftlichen Herausforderungen gesiegt“, sagt Kirk. Nach Informationen kubanischer Gesundheitsbehörden schätzt er, dass mehr als 49.000 kubanische medizinische Fachkräfte in 65 Ländern rund um die Welt arbeiten; die meisten von ihnen in Venezuela und Brasilien.

Ein äußerst wichtiger Aspekt des Programms ist auch, medizinisches Fachpersonal in Länder zu schicken, die sich gerade in einer akuten Notlage befinden. Kubanische Ärzte spielten eine Schlüsselrolle bei der Identifizierung und Behandlung der Cholera-Epidemie in Haiti. Kubas schnelle Entsendung von Dutzenden von Ärzten, Krankenschwestern und Technikern während der Ebolakrise in Westafrika wurde von der internationalen Gemeinschaft gelobt. Die Redaktion der New York Times schrieb: „Kuba nimmt unter den Nationen, die versuchen, das Virus einzudämmen, die stärkste Rolle ein. Zweifellos soll Kubas Mitwirkung – zumindest teilweise – dazu dienen, seinen internationalen Belagerungszustand aufzubessern. Trotzdem sollte man sie loben und nachahmen.“

Trotz des neuerlichen Tauwetters in den Beziehungen zu den USA bleibt Kuba doch ein autoritäres System. Das Gesundheitsministerium ist berüchtigt für seine Bürokratie, was es Akademikern, Forschern und Journalisten besonders schwer macht, an Informationen zu gelangen. Noch immer kann man viele Informationen nur durch inoffizielle Kanäle bekommen.

Entwicklung des Systems

Das kubanische Gesundheitssystem hat mehrere Reformphasen durchlaufen. Es begann in den 1960ern und 1970ern mit dem Schwergewicht auf Infektionskrankheiten, dann ging es im nächsten Jahrzehnt über zu einer allgemeinen Versorgung mit Schwerpunkt auf chronische Krankheiten. In den 1980ern wurde das Nachbarschafts-Hausarzt-System eingeführt. Nach dem Auseinanderbrechen der Sowjetunion, Kubas Hauptförderer, durchlitt das Land schwere Zeiten. In einer Reform 2010 wurde das System verfestigt und die Arbeitsbelastung der Familienärzte erhöht. Während mittlerweile ansteckende Krankheiten und Unterernährung keine drängenden Probleme mehr darstellen (wie das in vielen von Kubas Nachbarländern noch der Fall ist), sind die größten Probleme heutzutage chronische Krankheiten wie Krebs, Diabetes und Bluthochdruck, eine Folge der gestiegenen Lebenserwartung wie in vielen Teilen der Welt.

Ein Grundpfeiler des kubanischen Gesundheitssystems sind die Polykliniken, auf Bezirksebene zentralisierte medizinische Zentren. Im Santa--Fe-Bezirk mit 27.000 Einwohnern betreut die Polyklinik 22 Hausarztpraxen. Zusätzlich zu den Arzt-Krankenschwester-Teams gibt es nun Überträger-Spezialisten, die Moskitos, Kakerlaken und Ratten bekämpfen, sagt Irania Benedico Rodriguez, Leiterin einer Polyklinik im Santa-Fe-Bezirk. Dengue-Fieber bleibt ein schwerwiegendes Problem in Kuba; auch Asthma bei Kindern ist ein Sorgenpunkt.

Ausbildung in Medizinischer Grundversorgung

Vielfach sind Kubas technische Mittel knapp, und die ELAM-Studenten berichten von alten Lehrbüchern und kärglichen Lebensbedingungen. Aber das sind oft genau die Bedingungen, unter welchen die Ärzte in armen Gemeinden rund um die Welt arbeiten, sagt Nikolai Cassanova, ELAM-Student im 2. Lehrjahr, der im Crown Heights Viertel in Brooklyn, NY, USA aufgewachsen ist. Wenn es irgendwo eine Krise gibt, „packe ich etwas Unterwäsche zusammen und bin bereit“, sagt er.

Die ELAM lehrt nicht nur Erstversorgung, sondern auch Ethos und Verantwortung des Arztberufs. Die Lehre von Solidarität ist ein inhärenter Teil des Curriculums. Es ist das „Recht jeden Bürgers, kostenlos Zugang zu hochwertiger angemessener Behandlung zu erhalten“, sagt Ochoa. „Es braucht den politischen Willen, um ein Gesundheitssystem wie das unsere zu schaffen.“p>

Er weiß um die Herausforderungen, die auf die auswärtigen Studenten warten, wenn sie versuchen, die ganz besonderen kubanischen Gesundheitspraktiken in ihrer Heimat einzuführen, etwa Hausbesuche, die Kenntnis der örtlichen Gemeinde und langer Aufenthalt beim Patienten. In ihrem 2. Lehrjahr werden die auswärtigen Studenten dazu angehalten, die Gesundheitsprobleme in ihren Heimatländern zu erforschen.

Derzeit sind die meisten Studenten nicht länger aus Lateinamerika, sondern zumeist aus Sub-Sahara-Afrika. Thembi Precious Sibanyeni, eine Studentin im 2. Lehrjahr aus Johannesburg, Süd-Afrika, sagt, dass die Einführung des Präventivansatzes in ihrem Heimatland schwierig sein wird, weil der Schwerpunkt auf der Behandlung von Krankheiten, so wie sie eintreten, liegt. Es sei sogar sehr schwer, die Menschen zur Benutzung von Kondomen zu bewegen, sagt sie.

Außergewöhnlich ist die Ausbildung zur Erstversorgung in Kuba auch wegen der finanziellen Unterstützung, welche die Studenten erhalten. Häufig zögern Medizinstudenten in vielen Ländern, Allgemeinmedizin zu studieren, eine der am wenigsten lukrativen Spezialisierungen, aufgrund der enormen Schulden, die sie im Laufe ihres Studiums anhäufen. Dieses Problem gibt es bei der ELAM nicht, wo die Ausbildung größtenteils kostenlos ist bzw. von den Heimatländern der Studenten getragen wird – obwohl die Schule in den letzten Jahren auch einige Studenten aufgenommen hat, die für ihr Studium bezahlen. Cassanova fragt sich, warum die USA den Studenten, die Allgemeinmedizin studieren, keine speziellen Stipendien gewährt. Ohne die Schuldenbürde würden sich viel mehr für diese Ausbildung entscheiden, sagt er.

Besonders inspirierend ist für Cassanova der Schwerpunkt auf Präventivmedizin und allgemeiner Gesundheit. „Die Ärzte nehmen sich tatsächlich die Zeit, die Gemeinde zu erziehen“, sagt er. Sie gehen z. B. in das Haus der Patienten und zeigen ihnen, wie man salzärmer kocht oder sich richtig die Hände wäscht, um Infektionskrankheiten wie Cholera einzudämmen.

Während die meisten lateinamerikanischen medizinischen Hochschulen hinsichtlich der Qualität ihrer Ausbildung und Forschung zunehmend in Zweifel gezogen und im globalen Ranking herunter gestuft werden, „liefert das kubanische Modell weiterhin Gesundheitsfürsorge auf einer Ebene, die sehr gute elementare Ergebnisse hervorbringt. Aber wahrscheinlich wird auch ihre medizinische Ausbildung und Forschung in den kommenden Jahren vor signifikante Qualtitätsherausforderungen gestellt werden“, sagt Ok Pannenborg, 2014-15 Interimsdirektor der Pan-American Health Organization.

Müttergesundheitsfürsorge

Die kubanischen Gesundheitsbehörden führen die niedrige Mutter-Kind-Sterblichkeitsrate des Landes auf das Programm zur Erkennung von Risiken zurück, welches der Gesundheitsdienst vor der Empfängnis und während der Schwangerschaft einsetzt und das die biologischen, gesellschaftlichen und psychologischen Faktoren bewertet. Das System behält die Gesundheit der werdenden Mutter genau im Auge und bemisst Risikofaktoren für den Fötus wie Alkohol, Kaffee und Rauchen. Nach den ersten 11 Wochen gibt es Ultraschalluntersuchungen, dann wieder nach 21 Wochen, insgesamt vier.

Als das kubanische Gesundheitssystem 2010 neu aufgestellt wurde, reduzierte das Müttergesundheitsprogramm die Heime für Hochrisiko-Schwangere von 300 auf landesweit 138, wobei aber die Anzahl der Betten aufrecht erhalten wurde. Größere Effizienz und bessere Mittelnutzung waren nötig, sagt Mercedes loto Padrón, eine hochrangige Spezialistin in der Abteilung für Mütter-und-Kind-Gesundheit im Gesundheitsministerium.

Seit das Regime in den 1960ern an die Macht kam und die Gesundheit höchste Priorität erhielt, sollten Hausgeburten abgeschafft werden. Seit den 1980ern finden fast alle Geburten in Krankenhäusern statt.

Anfänglich waren die Mütterheime für Frauen aus ländlichen Gebieten gedacht. Inzwischen sind sie aber normale Zwischenstationen für viele werdende Mütter geworden, da sie nun auch die Bewertung einer Vielfalt von Risiken einschließen, wie untergewichtige Mütter, chronisch kranke Mütter, Mehrfachgeburten. Die Frauen bleiben, bis sie stabil sind, und gehen dann nach Hause, oder – im Falle einer Verschlechterung – ins Krankenhaus. Bei all den ansonsten positiven statistischen Werten in der Mutter-Kind-Gesundheit ist das ausschließliche Stillen in den ersten 6 Monaten von 43% vor 3 Jahren auf jetzt 33% gesunken. Wieso das der Fall ist, ist unklar, sagt Piloto. Und die landesweite Quote von Kaiserschnitten liegt bei 30%, deutlich über dem empfohlenen Prozentsatz von 10 – 20%.

Auswärtige Notsituationen

Der Präventivansatz erstreckte sich auch auf die kubanische medizinische Hilfs-Mission in der Ebola-Krise in West-Afrika. Um sich auf den Einsatz vorzubereiten, wurde ein Modell-Krankenhaus konstruiert, so dass das entsprechende Team sich auf die Bedingungen am Einsatzort einstellen konnte. Das hieß, sich Schutzkleidung anzulegen und sich der Hitze und den einfachen Arbeitsbedingungen auszusetzen, wie auch der Beseitigung von Materialien und Leichen. Die WHO sagte, dass das Personal die Patienten nicht berühren sollte, „aber wir Kubaner sind daran gewöhnt, an vorderster Front zu stehen und die Menschen gut zu behandeln“, sagt Jorge Pérez Ávila, Generaldirektor des Instituts für Tropenmedizin in Havanna. Die Kubaner behandelten ca. 6.000 Menschen mit dem Ebola-Virus in 7 Monaten in West-Afrika und hatten Sterblichkeitsraten von unter 25%, sagt er. Von den 255 Ärzten und medizinischen Fachkräften infizierte sich nur ein kubanischer Mitarbeiter, und dieser erholte sich – und bat, zu seinem Einsatzort zurückkehren zu dürfen, sagt Perez. „Das bedeutet, dass unsere Strategie richtig war.“

Die Studenten aus armen Ländern hoffen, dass sie, wenn sie in ihre Heimat zurückkehren, eine Lücke im medizinischen Personal auffüllen können, die verheerend sein kann – was sich besonders brutal beim Ausbruch der Ebola-Epidemie zeigte. „Die ganze Welt sah die Defizite im Gesundheitssystem meines Landes“, während der Ebola-Epidemie 2015, sagt Saada Ly, ein ELAM-Student im 6. Studienjahr aus Conakry, Guinea. Es gab nicht genug Ärzte und nicht genug Mittel, aber vor allem fehlte es dem Gesundheitssektor an Unterstützung durch die Regierung, sagt Ly während einer kurzen Arbeitspause in einer kleinen Zweiraum-Nachbarschaftsklinik in Cienfuegos. „Wir sind zwar arm, aber so arm sind wir nicht.“

Nun studieren mehr als 150 guineische Studenten Medizin in Kuba, um schließlich den Personalbestand zuhause verstärken zu können, sagt Ly. „Das ist nur ein Tropfen auf den heißen Stein, aber zumindest ist es ein Tropfen.“

Übersetzung. Gudrun Pluta, Bochum

 

Anmerkung der HCH:

"Dieser Ansatz hat erheblichen Fortschritt erbracht wie die 40%ige Abnahme der Säuglingssterblichkeit seit den 1960ern selbst bei anhaltender schwacher Wirtschaftslage, wie eine Analyse 2009 ergab. "

In Wirklichkeit sank die Quote von über 60 /1000 Lebendgeborenen auf 4,7 /1000 im Jahre 2008. Quelle.